Référer un client

S'inscrire à un cours

Prendre un rendez-vous
avec un professionnel

Devenir membre

Référer un client

Vous êtes un professionnel de la santé? Vous pouvez référer un client au Pavillon du coeur Beauce-Etchemin en remplissant le formulaire en ligne ci-bas ou en faisant parvenir le formulaire PDF à [email protected].

DONNÉES RELATIVES AU CLIENT
Prénom et nom
Date de naissance
Adresse
Téléphone
Courriel
État de santé	Maladies cardiovasculairesMaladies pulmonairesDiabète de type 1 ou 2AVCObésitéCancerInsuffisance rénaleHypertension artérielleDyslipidémieAutre(s) maladie(s), précisez:
Programme(s), activité(s) ou service(s) auxquels vous souhaitez référer le client
Programmes communautaires	Programme de réadaptationProgramme de préventionProgramme de réadaptation oncologique «Le Détour»Clinique de saine gestion du poids (CSGP)
Enseignements	Angine/infarctusAIT/AVCCholestérolHypertension artérielleSaine gestion du poidsMPOCDiabète/pré-diabète (partie 1) avec infirmièreDiabète/pré-diabète (partie 2) avec nutritionniste
Services individualisés	KinésiologieNutrition
Autre(s) service(s) ou programme(s), précisez
DONNÉES RELATIVES AU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ COMPLÉTANT LA RÉFÉRENCE
Prénom et nom
Titre
Téléphone
Courriel