Référer un client

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Vous êtes un professionnel de la santé? Vous pouvez référer un client au Pavillon du coeur Beauce-Etchemin en remplissant le formulaire en ligne ci-bas ou en faisant parvenir le formulaire PDF à info@coeur.ca.

DONNÉES RELATIVES AU CLIENT
Prénom et nom
Date de naissance
Téléphone
Courriel
État de santé
Programme(s), activité(s) ou service(s) auxquels vous souhaitez référer le client
Programmes communautaires
Enseignements
Services individualisés
Autre(s) service(s) ou programme(s), précisez
DONNÉES RELATIVES AU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ COMPLÉTANT LA RÉFÉRENCE
Prénom et nom
Titre
Téléphone
Courriel

Pavillon du Coeur

 

 

La fondation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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